醫改背景下LY縣醫院科室會計成本核算改進研究

 

1 緒論

 

1.1 選題背景、目的及意義

1.1.1 選題背景

隨著世界經濟不斷發展，生活水平提高，人類對身體健康的訴求與要求也在不斷提升，落后的醫療制度與人民日益旺盛的需求之間的矛盾，使醫療改革成為一條必經之路。世界上沒有完美的制度，醫療制度更是如此，因此，醫療改革不僅是一個世界性難題，更是一個永恒的話題。世界各國在推行醫改政策的過程中，或多或少會遇到些困難，有時甚至會舉步維艱，但仍需在艱難的道路上不斷探索、發展。伴隨改革開放的不斷深化，我國也在不斷進行醫療體制的探索與改革。但是，由于歷次改革方案過于片面，不完善，完全是頭痛醫頭腳痛醫腳，導致醫療問題積重難返，一方面公立醫院“藥品加成”政策導致“以藥養醫”、“以藥腐醫”，醫療人員價值得不到尊重與體現，另一方面大型公立醫院不斷從基層醫院吸血，累積先進器械先進技術先進人才，“看病難、看病貴”問題不斷加重。人民群眾不滿意，醫療衛生領域人士也深受其苦。為了解決“看病難、看病貴”等問題，2009 年，我國開始了新一輪的醫藥衛生體制改革。首先是國務院發布關于開展醫療改革的文件《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》，之后又于同年對醫療改革的具體實施進行細化，出臺了《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009—2011 年）》，這兩份文件對此次醫改的指導思想、總體目標、基本框架和政策措施加以明確，確定了醫改的五項重點任務。期望通過建立并健全一種能夠覆蓋大部分城市鄉村居民的基本醫療衛生制度，來為廣大群眾提供價格低廉且安全、有效、便捷的醫療衛生服務，逐步緩解“看病難、看病貴”的現實問題。從 2009 年到 2017 年，新一輪醫療改革逐步開展，城鎮居民醫保和新農合的全面覆蓋不斷推進，我國基本醫療保障制度建立初見成效；基本藥物制度逐步建立，基本藥物目錄為醫務人員用藥提供了指導，醫藥分離、集中采購、藥品零差率為解決“以藥養醫”提供助力；分級診療試點范圍逐步擴大，城市公立醫院綜合改革，醫保支付制度改革以及推動社會辦醫更是從政策上促進了公立醫院積極發展自身、參與社會競爭的熱情。

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1.2 國內外研究綜述

 

1.2.1 國外研究現狀

由于發展醫療保險的時間比較早，重視支付方式改革對成本的影響，國外醫院成本核算方法改進與成本控制主要是政府的宏觀行為[1]。在英國，國際醫院協會（1933）最早將企業成本核算的經驗引入醫院成本核算，建議各醫院實行分科單獨核算，實行收支兩條線，分類建立收入賬戶和支出賬戶，其中收入要區分是資本性的還是日常經營性的[2]。西方發達國家直到上世紀 50 年代才真正開始對醫院成本核算方法的研究。西方國家醫院的成本核算方法最初也是借鑒企業，按照階梯分配法對間接費用進行分配。20 世紀 60 年代，美國在實施醫療保險時引入了成本核算。當時的付費方式是由供者定價，費用的支付以供給方也就是醫療服務機構的成本為基礎，由此學者們更加關注供給方的經營管理狀況，從而發現醫療成本核算對醫療機構的經營管理過程具有重大影響，但是當時醫院的成本核算主要用于對外提供報告[3]。以數量為基礎、間接成本使用階梯分配法這一成本核算體系在一開始收到了良好的反應，但是隨著醫療衛生的不斷變化，對醫療成本進行核算已變得愈加復雜。醫療行業有其自身的獨特之處，其疾病種類復雜多樣，同種疾病存在不同的診療方式，各個患者之間病情的輕重緩急也有所區別，醫療機構為患者提供醫療服務與企業為客戶提供產品間存在明顯的差距差距，因此，依據生產企業的方法進行成本核算已不能滿足反映醫療機構服務成本實際情況的需要。到了 80 年代中期，各國醫療衛生費用急劇上漲，美國的衛生支出甚至在 1980 年時達到了財政總支出的 10.4%，并且這一比例仍在上升[4]。在此期間，國際保健組織的Macdonald 博士等在充分考慮醫療服務特殊性后，提出以患者為核算單位對醫療服務的成本進行核算的方法，期望能夠為醫院提供醫療服務的實際成本信息[5]。但是該方法并沒有考慮到醫院耗費的所有資源，只考慮了人工等科室的直接成本，這種不完全的核算得到的結果并不能充分反映醫院的真實消耗的成本。

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2 相關理論基礎

 

2.1 醫院成本核算

2.1.1 醫院成本核算的含義

醫院成本核算是依據管理決策需求，歸集、分配醫療服務過程中發生的各項耗費的過程。國家出臺的《醫院財務制度》對醫療機構中成本費用包含的內容進行了規定，要求醫院根據自身策需求，分類記錄醫療服務過程中發生的各項支出，并對核算出的成本信息加以分析。因此，醫院成本核算是一項經濟管理活動。通過核算醫療服務、藥品銷售、檢驗檢查等過程中發生的費用，醫院的成本信息和運營結果得到了真實可靠的反映，其中的數據更是各院服務價格和醫保付費標準制定的基礎。準確核算醫院成本是進行績效考核等成本控制與管理的前提。

 

2.1.2 醫院成本的構成

醫院成本支出范圍由《醫院會計制度》和《醫院財務制度》規定，這兩項制度由衛生部和財政部聯合頒布。根據核算目的的差異性，醫院成本可以分為醫療業務成本、醫療成本、醫療全成本和醫院全成本。院內各級成本構成如圖 2-1 所示。1）醫療業務成本是指醫院為了向患者提供醫療服務而發生的一系列直接或間接的耗費。包括各項基本醫療成本支出，不含財政補助收入和科教項目收入形成的固定資產折舊、無形資產攤銷和庫存物資等。醫療業務成本=臨床服務類科室直接成本+醫療技術類科室直接成本+醫療輔助類科室直接成本=臨床、醫技、醫輔類科室（人員經費+衛生材料費+藥品費+固定資產折舊費+無形資產攤銷費+提取醫療風險基金+其他費用）2）醫療成本是指醫院為開展醫療服務活動，各業務科室和行政后勤各部門自身發生的各種耗費。不含財政項目補助支出和科教項目支出形成的固定資產折舊、無形資產攤銷和庫存物資等。

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2.2 作業成本法（ABC）

 

2.2.1 作業成本法基本原理

作業成本法（Activity-Based Costing，簡稱 ABC）是面對企業生產、辦公自動化程度不斷提高，人工成本占比下降，制造費用不斷上升的現實狀況，為解決傳統成本核算方法難以適應新的生產關系，容易造成成本信息扭曲的問題，由羅伯特·卡普蘭和羅賓·庫伯提出的一種在間接成本分攤和成本控制方面極具優勢的成本核算方法。作業成本法實質上是一種分配間接費用的方法，它認為“產品消耗作業，作業消耗資源”。企業在生產產品或提供服務的過程中會發生一系列作業，而完成作業則會消耗相關資源，最終資源被消耗，也就產生了成本費用，即組織內資源的消耗并不直接為最終產出物服務，而是服務于一系列相關作業。要準確計算出產品真正的成本，得按照投入與產出間的因果關系，找到產生作業的過程中成本是如何產生的，計算作業使用的資源量，形成作業成本庫，之后再依據產品對作業的消費狀況，將作業成本分配給最終產品。作業成本法通過對作業成本的計算，把成本核算的著眼點從原來的“錢被花在了什么地方”轉變為“花費這些資源實際做了什么”，還原了產品或服務對資源的耗用，如圖 2-2 所示。

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3 新醫改政策及其對公立醫院的影響 .......... 27

3.1 新醫改主要政策背景 ....... 27

3.1.1 我國醫改發展歷程 .... 27

3.1.2 新醫改政策內容及要求 ...... 30

3.2 新醫改下公立醫院經營現狀 ..... 34

3.3 新醫改對公立醫院成本核算的影響 ............. 41

3.3.1 新醫改前公立醫院成本核算 ........ 41

3.3.2 新醫改后公立醫院成本核算 ........ 42

3.4 新醫改下醫院成本核算改進的重要性 ......... 43

4 LY 縣醫院成本核算現狀及存在問題分析 ........... 45

4.1 LY 縣醫院基本情況 .......... 45

4.2 LY 縣醫院成本核算現狀 ............ 46

4.3 LY 縣醫院成本分析 .......... 48

4.4 LY 縣醫院成本核算存在問題分析 ...... 50

5 LY 縣醫院科室成本核算改進設計 ............. 53

5.1 應用 TD-ABC 優化設計的適應性和可行性 .......... 53

5.2 優化設計的目標和基本原則 ..... 54

5.3 LY 縣醫院科室成本核算改進方案 ...... 55

 

5 LY 縣醫院科室成本核算改進設計

 

5.1 應用 TD-ABC 優化設計的適應性和可行性

本文通過描述 LY 縣醫院當前的成本核算狀況，對該醫院存在的成本核算問題進行了分析，發現當前使用的成本核算方式是一種較為粗糙的方法，核算過程不全面徹底，得到的成本信息容易缺乏實質、失去真實性，最終導致信息的利用價值較低，無法為后續分析工作提供服務。特別是在醫療改革的新形勢下，不管是醫療改革在醫院的實施、患者醫療康復方面的需求，還是政府部門制定政策的數據需要，都對醫院提出了改進現有成本核算模式的要求。本文在完善 LY 縣醫院科室成本核算的基礎上，加深核算的層次，對醫療項目的成本進行核算，追本溯源，以求獲取更加真實、準確、有效的科室成本信息，為后續發展醫院全面預算管理、項目化管理打下堅實基礎。要開展醫療服務項目成本核算，就必須要引進 ABC 作業成本法或 TD-ABC 時間驅動作業成本法。時間驅動作業成本法作為世界上目前來說最先進的成本核算方法，是為了克服作業成本法計算復雜、模型龐雜、不易實施等缺點而提出的一種修正方法。當它應用于醫院、大學、物流公司等一般需要按照項目來進行管理工作的非制造業里時，往往具有非常明顯的優勢。通過對時間驅動作業成本法的理論分析，本文將在引入 LY 縣醫院的科室成本核算中引入時間驅動作業成本法。

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總結

 

隨著醫療體制改革的深入，相關政策及社會環境對醫院成本核算提出了更高的要求，醫療成本核算正逐漸從過去粗糙的核算方法向更加精準的方向邁進。當前我國大多數公立醫院的成本核算主要停留在醫院和科室這兩級，經過核算的科室成本項目較為單一，信息不夠準確，難以成為管理層及科室負責人決策的依據。論文在梳理國內外醫院成本核算文獻的基礎上，以二級甲等醫院 LY 縣醫院為研究對象，對醫院現行的成本核算方法及問題進行研究分析，提出引入時間驅動作業成本法來改進 LY 縣醫院的科室成本核算，并通過對 LY 縣醫院超聲醫學科科室成本的核算，得到該科室內各醫療項目的單位成本。核算結果表明時間驅動作業成本法有利于提高醫院的成本核算水平。首先，引入時間驅動作業成本法后獲得的科室成本數據更加精確且真實可靠。由于現代醫學在進行醫療診斷時需要借助各項檢測結果，因此各級公立醫院中都有比較多的貴重醫學儀器，導致醫院成本中間接成本的占比偏大，兼之醫療行業自身特殊性使真實地醫療過程相對比較復雜，而目前 LY 縣使用的成本計算方法在分配成本方面存在較大的問題，無法核實出真實客觀的成本數據。引入時間驅動作業成本法后，用各科室醫療服務項目的成本來表示其科室成本，使得成本的分配具有可追溯性，并且時間驅動作業成本法明確提出了閑置產能這一概念，將科室沒能利用到的資源成本單獨列示，更使應用此方法的醫院可以得到更加精確的科室成本。其次，通過對傳統成本法和時間驅動作業成本法下得到的科室成本進行對比，可以發現前者較為簡單粗糙，后者更加真實精確。改進的科室成本核算方法運用時間驅動作業成本法，把科室內的醫療服務項目作為對應科室成本的成本項目，能夠得到更容易理解、更細致的科室成本，既有利于醫院管理層對當前醫療服務項目成本狀況的了解，又有利于根據得出的醫療服務項目單位成本制定合理的醫療服務價格。通過對比案例科室使用傳統成本法和改進后成本核算法兩種方法得到的最終成本，可以發現，改進后的成本核算結果更加符合醫院提供醫療服務的實際情況，對有效控制醫院成本并進行成本分析更加有利。

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參考文獻（略）